Passi per riconoscere il ritmo sinusale normale
Ritmo sinusale a 75 bpm.
Frequenza cardiaca superiore a 60 bpm e inferiore a 100 bpm
Per concetto, il ritmo sinusale è una frequenza cardiaca superiore a 60 bpm e inferiore a 100 bpm (valori inferiori o superiori sono chiamati rispettivamente bradicardia sinusale o tachicardia sinusale).
Ritmo sinusale: intervallo R-R minimo (10 bpm = 3 quadrati grandi) e massimo (60 bpm = 5 quadrati grandi).
Poiché il ritmo sinusale è ritmico (vedere il passo successivo), se la distanza tra due complessi QRS (intervallo R-R) è superiore a 3 grandi quadrati e inferiore a 5 grandi quadrati, la frequenza cardiaca è nella norma.
Il ritmo sinusale è regolare
Nel ritmo sinusale, l'intervallo R-R è costante o quasi. Come si fa a saperlo?
A volte è facile stabilire se il ritmo è regolare, ma in caso di dubbio si può misurare con un righello o un compasso.
Un semplice consiglio è quello di segnare 3 complessi QRS su un foglio bianco e spostare i segni sui complessi QRS successivi: se corrispondono, l'intervallo R-R è costante e il ritmo è regolare.
Nella maggior parte delle persone la variazione dell'intervallo P-P è minima. Quando questa variazione diventa più pronunciata, si parla di aritmia sinusale 1.
Onde P sinusali
Nel ritmo sinusale, gli atri vengono depolarizzati dall'impulso generato nel nodo del seno, situato nella regione posteriore dell'angolo superiore destro del cuore. La depolarizzazione procede quindi dall'alto verso il basso e da destra a sinistra.
Pertanto, lo stimolo si allontanerà dalla derivazione aVR e si dirigerà verso la derivazione D2 e in avanti (asse dell'onda P verso D2).
L'onda P sinusale sarà sempre positiva in tutte le derivazioni, tranne che nella derivazione aVR, dove sarà negativa, e e nella derivazione V1, dove dovrebbe essere isobifasica.
Se l'onda P non soddisfa questa caratteristica, è molto probabile che il paziente abbia un ritmo atriale ectopico (inizio della stimolazione in un altro punto dell'atrio) o che gli elettrodi siano posizionati male.
Le onde P sono sempre seguite da un complesso QRS
Nel ritmo sinusale normale, ogni onda P deve essere seguita da un complesso QRS.
Se alcune delle onde P non sono seguite da un complesso QRS (onde P non condotte) è probabile che si tratti di un blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado, quindi questo ritmo non è un normale ritmo sinusale.
Intervallo PR uguale o superiore a 0,12 s
Il riscontro di un intervallo PR corto insieme all'onda delta sono segni della presenza di una via accessoria (vedi Wolff-Parkinson-White).
Poiché lo stimolo è trasmesso da un'altra struttura non appartenente al normale sistema di conduzione, non è considerato normale ritmo sinusale.
Può anche verificarsi un intervallo PR corto in un ritmo atriale basso o nella stimolazione atriale retrograda di un ritmo nodale, nessuno dei quali è ritmo sinusale.
Ritmo sinusale normale e intervallo PR prolungato:
Non esiste un accordo generale sul fatto che la presenza di un intervallo PR prolungato (superiore a 0,2 s) escluda un ritmo sinusale normale.
La maggior parte degli autori lo accetta come ritmo sinusale normale, perché lo stimolo viene trasmesso dal sistema di conduzione, presentando solo il ritardo del nodo AV.
È descritto come ritmo sinusale con BAV di primo grado o intervallo PR prolungato.
Riassunto
Per essere sicuri di avere un ritmo sinusale all'elettrocardiogramma, è necessario osservare:
- Frequenza cardiaca tra 60 e 100 bpm (intervallo R-R tra 3 e 5 quadrati grandi).
- L'intervallo R-R deve essere costante (intervalli R-R uguali).
- Onda P positiva in D2 e negativa in aVR..
- Ogni onda P deve essere seguita da un complesso QRS.
- L'intervallo PR deve essere uguale o superiore a 0,12 secondi.
Ritmo sinusale con altri disturbi
Quando si parla di ritmo sinusale normale, l'aggettivo "normale" si riferisce solo al ritmo cardiaco, non significa che l'intero ECG sia normale.
Ad esempio, può essere descritto un ritmo sinusale normale in presenza di un blocco di branca o di segni di infarto miocardico acuto.
È diverso quando c'è un ritmo sinusale iniziale accompagnato da un altro disturbo del ritmo cardiaco, come nei blocchi atrioventricolari, in presenza di una via accessoria o di stimolazione del pacemaker.
In questi casi, la diagnosi di ritmo sinusale è limitata al solo ritmo atriale.
È possibile determinare il ritmo sinusale in presenza di questi disturbi perché le onde P soddisfano i primi tre criteri sopra descritti, modificando in questi casi l'intervallo R-R in intervallo P-P.
- Frequenza atriale tra 60 e 100 bpm (intervallo P-P tra 3 e 5 quadrati grandi).
- L'intervallo P-P deve essere costante (P-P uguale).
- Onda P positiva in II e negativa in aVR.
Ritmo sinusale con BAV di secondo o terzo grado grado
In questi casi, gli atri vengono depolarizzati dagli stimoli provenienti dal nodo senoatriale, ma una parte (BAV di secondo grado) o la totalità (BAV completo) non viene condotta ai ventricoli.
Nel BAV di secondo grado, non tutte le onde P sinusali sono seguite da complessi QRS, perché si verifica un'interruzione della conduzione AV.
Nel BAV completo, le onde P sinusali sono dissociate dai complessi QRS. Nessuna onda P viene condotta ai ventricoli perché c'è un blocco completo della conduzione AV.
Può essere descritto come ritmo sinusale con BAV di secondo o terzo grado.
Ritmo sinusale con pacemaker ventricolare
Il paziente con pacemaker elettrico può avere ritmo sinusale negli atri con stimolazione ventricolare.
Nei pacemaker bicamerali programmati in modalità DDD la stimolazione ventricolare deve seguire l'onda P sinusale.
Nei pacemaker monocamerali (solitamente in modalità VVI), se ci fosse attività sinusale, la stimolazione ventricolare sarebbe indipendente dal ritmo atriale.
In entrambi i casi possiamo descrivere l'elettrocardiogramma come ritmo sinusale con stimolazione ventricolare mediante pacemaker elettrico.
Nei pazienti con pacemaker, se la stimolazione è inibita dalle depolarizzazioni cardiache spontanee rilevate, possiamo descrivere un ritmo sinusale normale.
Ritmo sinusale con sindrome di Wolff-Parkinson-White
I pazienti con via accessoria hanno una doppia conduzione atrioventricolare: Il nodo AV e la via accessoria causano un intervallo PR corto e un'onda delta sull'ECG (leggi sindrome di Wolff-Parkinson-White).
Non si tratta di un normale ritmo sinusale se sull'elettrocardiogramma si notano segni di preeccitazione.
Può essere descritto come ritmo sinusale con intervallo PR corto e onda delta.
Ritmo sinusale con aritmie ventricolari
Durante una tachicardia ventricolare o un ritmo idioventricolare accelerato, si può osservare un ritmo sinusale basale con dissociazione atrioventricolare. Le onde P sono solitamente difficili da distinguere.
La frequenza dell'onda P è inferiore alla frequenza ventricolare.
La dissociazione A-V in una tachicardia a complesso QRS ampio è uno dei criteri diagnostici della tachicardia ventricolare.
