Blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
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Nel blocco atrioventricolare di terzo grado (completo) si verifica un'interruzione totale della conduzione AV, provocando una disconnessione elettrica tra atri e ventricoli.
Nessuno stimolo viene trasmesso attraverso il sistema di conduzione AV, quindi gli atri ei ventricoli si depolarizzano indipendentemente l'uno dall'altro 1 2.
Gli atri sono stimolati dal nodo senoatriale se non c'è altra alterazione, mentre i ventricoli sono stimolati da un pacemaker sussidiario da qualche punto distale rispetto alla sede del blocco.
Il ritmo ventricolare dipende dal luogo in cui ha origine il ritmo di fuga (nodo AV, fascio di His o branche del fascio di His), mentre più alto è il sito del blocco, è più alta la frequenza cardiaca e il complesso QRS è più stretto.
Cause di blocco atrioventricolare completo
- Sclerosi del sistema di conduzione (malattia di Lenegre o di Lev)
- Cardiopatia ischemica
- Secondario ai farmaci (beta-bloccanti, digossina, diltiazem, verapamil)
- patologie valvolari cardiache: stenosi aortica, calcificazione dell'anello mitrale, endocardite batterica
- Post cardiochirurgia o impianto di protesi aortica percutanea
- Cardiopatia congenita
- BAV congenito completo
Caratteristiche dell'elettrocardiogramma del BAV completo (terzo grado)
BAV completo:
Dissociazione delle onde P (in rosso) dai complessi QRS.
- Regolari intervalli P-P e R-R.
- Le onde P e i complessi QRS non sono correlati tra loro, trovando onde P vicine al complesso QRS, inscritte in esso o nell'onda T.
- La frequenza atriale è superiore alla frequenza ventricolare.
- Intervalli PR molto variabili.
La morfologia e la frequenza dei complessi QRS dipendono l'origine del ritmo di fuga.
Ritmo di fuga nel blocco atrioventricolare completo
Ritmo di fuga, morfologia del complesso QRS:
Il ritmo di fuga di solito ha origine immediatamente lontano dal sito di BAV.
Se il BAV si verifica nel nodo AV, il ritmo di fuga avrà complessi QRS stretti, a meno che non sia accompagnato da un blocco di branca.
Se il ritmo di fuga si verifica al di sotto della biforcazione del fascio di His, i complessi QRS saranno largo.
La presenza di un BAV con complessi QRS stretti indica che il blocco si trova nel nodo AV. Ma se i complessi QRS sono larghi, possono trovarsi sotto la biforcazione del fascio di His (blocco di entrambe le branche) o nel nodo AV accompagnato dal blocco di branca.
Ritmo di fuga, frequenza cardiaca:
La frequenza cardiaca (frequenza ventricolare) nel BAV completo dipende dal sito di origine del ritmo di fuga.
BAV completo:
Dissociazione atrioventricolare. Ritmo di fuga con complessi QRS stretti a 29 bpm.
La frequenza di un ritmo di fuga del nodo AV è solitamente compresa tra 40 e 60 bpm. La frequenza di un ritmo di fuga situato al di sotto della biforcazione del fascio di His è solitamente inferiore a 40 bpm 1.
Fibrillazione e flutter atriale con BAV completo
I pazienti con fibrillazione o flutter atriale possono anche avere BAV completo.
Fibrillazione atriale con blocco atrioventricolare completo:
Nel BAV completo, i ventricoli sono stimolati da un ritmo di fuga ventricolare o del nodo AV, come nei pazienti senza FA 1.
L'elettrocardiogramma mostra un'attività atriale minima o nulla (onde f o assenza di onde P) con ritmo ventricolare lento e ritmico.
Fibrillazione atriale con BAV completo:
FA con risposta ventricolare lenta (44 bm) e intervalli R-R costanti.
Il ritmo ventricolare nella fibrillazione atriale è irregolare, anche a basse frequenze cardiache. Quando un paziente con fibrillazione atriale ha una risposta ventricolare lenta e regolare, probabilmente ha un BAV di terzo grado.
Flutter atriale con blocco atrioventricolare completo:
Il BAV di terzo grado è più difficile da diagnosticare nel flutter atriale (il ritmo è di solito regolare).
Il BAV completo dovrebbe essere sospettato nei pazienti con flutter atriale e bradicardia marcata (meno di 40 bpm), dove i complessi QRS non sono correlati alle onde di flutter (onde F) 1.
Flutter atriale con BAV completo:
Flutter atriale con risposta ventricolare lenta (44 bm).
La bradicardia causata dai farmaci antiaritmici normalmente utilizzati nel flutter atriale deve essere esclusa 3.
Prognosi e trattamento del BAV completo
I pazienti con blocco atrioventricolare di terzo grado (BAV completo) senza impianto di pacemaker hanno una prognosi sfavorevole, soprattutto se hanno avuto sintomi (sincope o insufficienza cardiaca).
La loro sopravvivenza nel primo anno è inferiore al 50% rispetto alle persone della stessa età che non hanno BAV completo 4.
Pertanto, in presenza di un blocco atrioventricolare di terzo grado, è indicato un impianto di pacemaker 5.
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Riferimenti
- 1. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
- 2. Castellano C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía Clínica, 2ª Ed. Madrid: Elservier España S. A. ; 2004.
- 3. Newcombe CP, D. De Souza D, Towers JRH. Atrial Flutter with Complete Heart Block. Br Heart J. Nov 1960; 22(5): 691–694. doi: 10.1136/hrt.22.5.691.
- 4. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(7): 656–667. doi: 10.1016/j.rec.2012.01.027.
- 5. Brignole M, Auricchio A et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J; 2013. doi: 10.1093/eurheartj/eht150.
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