Fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica, con una prevalenza vicina al 2% della popolazione generale.

Consiste nella comparsa di stimoli disorganizzati a livello atriale intorno a 350-600 stimoli al minuto.

Questa alta frequenza genera la perdita della contrazione degli atri e provoca stasi del sangue in essi, favorendo la comparsa di trombi, aumentando il rischio di tromboembolia.

Il nodo AV riduce la quantità di impulsi trasmessi ai ventricoli, producendo una stimolazione ventricolare assolutamente irregolare con frequenza cardiaca inferiore alla frequenza atriale.

Fibrillazione atriale nell'elettrocardiogramma

L'elettrocardiogramma della fibrillazione atriale è caratterizzato da intervalli R-R completamente irregolari.

Si chiama l'aritmia per eccellenza, perché gli intervalli R-R sono irregolari senza seguire alcun modello.

Inoltre, poiché esiste una stimolazione atriale caotica, non vi sono onde P. Anche se si possono osservare piccole onde atriali con morfologie variabili, chiamate onde f (di fibrillazione).

La conduzione ai ventricoli viene effettuata dal sistema di conduzione normale, quindi i complessi QRS sono stretti, ad eccezione di altri alterazioni (blocco di branca, via accessoria atrioventricolare) o di conduzione aberrante (vedi fenomeno di Ashman).

Elettrocardiogramma della fibrillazione atriale

Fibrilación Auricular en el Electrocardiograma

Intervalli R-R irregolari.
Assenza di onde P. Si possono vedere onde piccole e irregolari chiamate onde f.
Complessi QRS di morfologia simile ai complessi QRS del ritmo sinusale.

Frequenza cardiaca

La frequenza cardiaca nella fibrillazione atriale è molto variabile, come tutto il resto in questa aritmia.

Nei pazienti senza trattamento antiaritmico, è comune che abbiano frequenze cardiache elevate, mentre con un trattamento adattato, la FA si verifica di solito con frequenze all'interno di frequenze normali o anche basse.

Fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida:

Quando la fibrillazione atriale si verifica con una FC superiore a 110 bpm, di solito è perché il paziente non ha alcun trattamento, questo non è ottimizzato o a causa della scompenso di un'altra malattia (infezione respiratoria, anemia, ipossiemia).

Nei pazienti con FA permanente appare negli stessi casi di tachicardia sinusale nei pazienti normali.

Fibrillazione atriale con risposta ventricolare lenta:

Di solito si osserva in pazienti con trattamento eccessivo e alterazioni del nodo atrioventricolare. Quando la FC è molto lenta o ci sono lunghe pause, si deve sospettare un BAV di alto grado.

Se nell'elettrocardiogramma troviamo FA con risposta ventricolare lenta e complessi QRS ritmici, si dovrebbe sospettare una fibrillazione atriale con BAV completo con ritmo di fuga (vedi fibrillazione atriale e BAV completo).

Classificazione della fibrillazione atriale

Tratto dalle linee guida europee per la fibrillazione atriale (2016) ¹.

Fibrillazione atriale di prima diagnosi: primo episodio di FA, qualunque sia la durata, la gravità o i sintomi correlati.
Fibrillazione atriale parossistica: cessa spontaneamente nei primi 7 giorni dall'inizio o che la cardioversione elettrica o farmacologica viene eseguita nei primi 7 giorni.
Fibrillazione atriale persistente: durata superiore a 7 giorni o richiede cardioversione dopo 7 giorni dal suo aspetto.
Fibrillazione atriale persistente di lunga durata: diagnosticata almeno un anno nel momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo.
Fibrillazione atriale permanente: la presenza di FA è accettata dal paziente e dal medico. Il controllo del ritmo non è un obiettivo in questi pazienti.
Prima diagnosi di fibrillazione atriale: primo episodio di FA, indipendentemente dalla durata, dalla gravità o dai sintomi correlati.

Nei pazienti con FA permanente in cui viene adottata una strategia di controllo del ritmo, viene riclassificata come fibrillazione atriale persistente di lunga durata.

Trattamento della fibrillazione atriale

Il trattamento della FA è diverso quando ci troviamo di fronte a un episodio acuto o quando vogliamo mantenere un comportamento a lungo termine. Anche se in entrambi si basa su tre pilastri.

Prevenzione del tromboembolismo.
Controllo della frequenza cardiaca.
Valutare se è necessario ripristinare il ritmo sinusale.

Fibrillazione atriale e ictus

I pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumentato rischio di presentare un ictus ischemico causato da tromboembolismi.

Questo rischio è aumentato se accompagnato da altri fattori di rischio quali età, ipertensione, diabete mellito, tra gli altri.

In tutti i pazienti con fibrillazione atriale, indipendentemente dal tipo di FA che presentano, il rischio di ictus ischemico deve essere calcolato per decidere la necessità di un trattamento anticoagulante ^{1 3}.

Per questo è consigliabile utilizzare il CHA₂DS₂-VASc score ³ che ci consente di calcolare il rischio di subire un ictus ischemico in un anno.

I pazienti con fibrillazione atriale con CHA₂DS₂-VASc score di 2 o più punti per gli uomini, o 3 o più punti per le donne, devono essere trattati con anticoagulanti orali per ridurre il rischio di ictus, a meno che non siano controindicati ^{1 3}.

Trattamento di un episodio acuto di fibrillazione atriale

Primo passo: stabile o instabile?

Valutare la stabilità del paziente per decidere se necessita di urgente cardioversione elettrica o farmaci antiaritmici.

Cardioversione elettrica urgente

La cardioversione elettrica urgente verrà eseguita in tutti i pazienti con fibrillazione atriale accompagnata dalle seguenti situazioni se non vi è una risposta rapida al trattamento medico:

Infarto miocardico in corso.
Instabilità emodinamica.
Insufficienza cardiaca scompensata.
Conduzione rapida per una via anomala.

Il paziente verrà anticoagulato con eparina di sodio o eparina a basso peso molecolare prima o immediatamente dopo la cardioversione ^{1 2}.

Secondo passo: controllo del ritmo o controllo della frequenza?

In pazienti stabili, è necessario valutare se è necessario ripristinare il ritmo sinusale o se è solo necessario controllare la frequenza cardiaca.

Ripristinare il ritmo sinusale: raccomandata in episodi di FA a meno di 48 ore di evoluzione, in pazienti giovani, insufficienza cardiaca associata o sintomi che non migliorano nonostante il controllo della FC. Anche in quelli con grilletto chiaro (ipotiroidismo o sindrome coronarica acuta).

Non ripristinare il ritmo: pazienti con più di 48 ore di fibrillazione atriale senza anticoagulanti (rischio di tromboembolia), FA nota persistente o permanente, anziani con sintomi lievi, sindrome del nodo del seno o blocco atrioventricolare grave.

Fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida a 120 bpm

Il controllo della frequenza cardiaca verrà eseguito in tutti i pazienti, compresi quelli che hanno deciso di ripristinare il ritmo sinusale.

Trattamento a lungo termine della FA

Nel trattamento a lungo termine, la prevenzione dei tromboembolici è più importante. Tutti i pazienti con FA e CHA₂DS₂-VASc score di 2 o più punti nel caso di uomini o di 3 o più punti nelle donne devono ricevere un trattamento anticoagulante a tempo indeterminato, a meno che non sia controindicato.

L'obiettivo del trattamento a lungo termine della fibrillazione atriale è di controllare i sintomi associati. Non sono stati dimostrati benefici nella conservazione del ritmo sinusale rispetto al controllo della frequenza cardiaca.

Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, il trattamento con antiaritmici cerca di evitare o almeno ridurre gli episodi di aritmia, sebbene nel corso degli anni tendano ad aumentare, sia in frequenza che in durata.

Nei pazienti con FA permanente, il trattamento a lungo termine si basa sul controllo della frequenza cardiaca.

Attualmente è accettato come obiettivo mantenere la FC a riposo a meno di 110 bpm. Solo nei casi in cui la clinica persiste si dovrebbe tentare un controllo più rigoroso (meno di 80 bpm).

Se i sintomi persistono nonostante uno stretto controllo delle risorse umane, è necessario valutare la conversione della fibrillazione atriale al ritmo sinusale attraverso la cardioversione elettrica, garantendo almeno 4-6 settimane prima dell'anticoagulazione.

Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

L'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è una tecnica invasiva che mira a curare la FA. È il trattamento con i migliori risultati per preservare il ritmo sinusale a lungo termine, sebbene possano verificarsi recidive tardive.

È indicato soprattutto in pazienti con fibrillazione atriale parossistica molto sintomatica, con atria normale e funzione sistolica all'interno della normalità. Anche in pazienti con FA sintomatica persistente nonostante il trattamento con antiaritmici.

Casi speciali di fibrillazione atriale

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I pazienti con fibrillazione atriale possono anche avere altri tipi di aritmie cardiache. Ad esempio, un BAV completo, conduzione di FA attraverso la via accessoria nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, o appare nel contesto di una sindrome del nodo del seno come una sindrome da bradicardia-tachicardia.

È importante conoscere le caratteristiche della fibrillazione atriale combinata con altri disturbi del ritmo cardiaco.

Fibrillazione atriale e blocco atrioventricolare completo

Assenza di onde P o presenza di onde f con complessi QRS ritmici accompagnati da significativa bradicardia. La morfologia dei complessi QRS dipende dalla posizione del ritmo di fuga.

Fibrillazione atriale e sindrome di Wolff-Parkinson-White

Gli stimoli della FA in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White sono principalmente condotti attraverso il via accessoria atrioventricolare anomala, che produce un'ampia tachicardia la cui principale caratteristica è la presenza di complessi QRS larghi e aritmici.

A causa dell'elevata frequenza ventricolare, può degenerare in tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare.

È un'emergenza medica e richiede una cardioversione elettrica urgente.