Ipertrofia ventricolare sinistra nell'elettrocardiogramma

Cause dell'ipertrofia ventricolare sinistra

La causa principale dell'ipertrofia ventricolare sinistra è l'adattamento del miocardio al sovraccarico di pressione del ventricolo sinistro. L'ipertensione arteriosa è la causa più comune, ma anche la stenosi aortica o la coartazione dell'aorta causano l'IVS attraverso questo meccanismo.

La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia genetica che causa ipertrofia ventricolare sinistra, soprattutto del setto interventricolare, in pazienti giovani senza sovraccarico di pressione. Spesso progredisce fino a un grave IVS e si presenta con gravi complicazioni, come occlusione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, cardiopatia ischemica o aritmie ventricolari.

Altre cause di ipertrofia ventricolare sinistra sono l'obesità (da sola o associata all'ipertensione), il difetto del setto interventricolare e il rigurgito mitralico o aortico.²

Elettrocardiogramma dell'ipertrofia ventricolare sinistra

Con l'aumento della massa muscolare del ventricolo sinistro, si osserva un aumento dell'altezza dell'onda R nelle derivazioni precordiali sinistre (V5-V6) e un'onda S profonda nelle derivazioni precordiali destre (V1-V2).

Si osserva anche un aumento della durata del complesso QRS (superiore a 100 ms), soprattutto un aumento della deflessione intrinsecoide (superiore a 50 ms).

Ipertrofia ventricolare sinistra:
Onde R alte in V5-V6 e onde S profonde in V1-V2, discreto allargamento del QRS, depressione del segmento ST in inferiore, I e V5-V6. Inoltre, tranne che nel primo e nel penultimo battito, è presente un ritmo ectopico atriale (onde P negative in basso e PR breve).

Le anomalie della ripolarizzazione ventricolare sono comuni, con sottoslivellamento del tratto ST e onde T negative nelle derivazioni laterali (I, aVL e V5-V6). Questo sottoslivellamento del tratto ST è asimmetrico, con un lieve declino iniziale, seguito da un'onda T negativa e da una rapida risalita finale.

Un simile sottoslivellamento del tratto ST può essere osservato in pazienti con cardiopatia ischemica o intossicazione da digitale.

L'asse cardiaco può essere nella norma (ma tra 0° e -30°) o deviato a sinistra.

Alcuni pazienti possono presentare un blocco di branca sinistra.

Si possono osservare segni di ingrossamento dell'atrio sinistro, con onde P ampie (onde P mitrale) nelle derivazioni inferiori e nelle derivazioni precordiali di sinistra. Si osserva anche una predominanza della porzione negativa dell'onda P nella derivazione V1.

Criteri elettrocardiografici per l'ipertrofia ventricolare sinistra

Esistono diversi metodi per diagnosticare l'ipertrofia ventricolare sinistra. La maggior parte di essi ha un'elevata specificità ma una bassa sensibilità.

Questi criteri sono validi solo in assenza di blocco di branca.

Criteri di Sokolow-Lyon

È il criterio più noto e forse il più semplice da applicare.

Consiste nel misurare la profondità dell'onda S nella derivazione V1 e nell'aggiungere l'altezza dell'onda R nella derivazione V5 o V6 (il voltaggio più alto dei due). La IVS è considerata presente se la somma è superiore a 35 mm.

Ha una specificità di circa il 95% ma una bassa sensibilità. Nei pazienti giovani e magri può essere fuorviante.

Criterio di voltaggio di Cornell

Si ottiene sommando l'onda R della derivazione aVL all'onda S della derivazione V3. È positivo per IVS se è maggiore di 20 mm nelle donne o maggiore di 28 mm negli uomini.

Ha una sensibilità di circa il 40% e una specificità di circa il 92%. Se utilizzato insieme al criterio di Sokolow-Lyon, aumenta la sensibilità di tale criterio.

Punteggio di Romhilt-Estes

È più complesso da usare rispetto ai precedenti, ma ha un grado di specificità e sensibilità più elevato.

Misura ciascuna delle alterazioni che possono essere causate dall'ipertrofia ventricolare sinistra sull'elettrocardiogramma e assegna dei punti. È diagnostico di IVS se è maggiore o uguale a 5 punti, e ad alto sospetto se è uguale a.³

È possibile utilizzare il punteggio di Romhilt-Estes, disponibile sul nostro sito web.

Criterio di Peguero-Lo Presti

Nel 2017, Peguero, Lo Presti et al,⁴ hanno proposto un nuovo criterio elettrocardiografico per l'ipertrofia ventricolare sinistra, prendendo in considerazione le variazioni dinamiche di tensione che si verificano sull'ECG.

Gli autori hanno dimostrato che la somma dell'ampiezza dell'onda S più profonda in qualsiasi derivazione (S_D) con quella dell'onda S in V4 (SV₄) fornisce una maggiore sensibilità nella diagnosi di IVS all'elettrocardiogramma, rispetto ai criteri esistenti.⁴

Nei casi in cui la S_D si trova nella derivazione V4, l'ampiezza dell'onda S viene raddoppiata per ottenere il valore di S_D + SV₄.

Un valore di S_D + SV₄ ≥2,3 mV nelle donne e ≥2,8 mV negli uomini è considerato positivo per IVS.

Questo criterio non migliora le limitazioni dei criteri precedenti nei pazienti con blocco di branca, stimolazione ventricolare da pacemaker, ipertrofia ventricolare destra concomitante o altre cardiomiopatie.

Ipertrofia ventricolare sinistra con blocchi di branca

Come previsto, i pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra possono presentare anche un blocco di branca. Il riscontro di IVS nei pazienti con blocco di branca sinistra è ancora più frequente che nel resto della popolazione.

Quindi... Come diagnosticare la IVS in presenza di blocco di branca?

Ipertrofia ventricolare sinistra con blocco di branca destra

Il blocco di branca destra altera la morfologia del complesso QRS, pertanto i criteri di voltaggio non sono validi in questi pazienti.

L'ipertrofia ventricolare sinistra può essere sospettata quando si osserva una dilatazione dell'atrio sinistro senza altre patologie associate; ad esempio, presenza di onde P larghe nelle derivazioni inferiori o onde P prevalentemente negative in V1.^2 3

Se il sospetto è elevato, si deve richiedere un ecocardiogramma.

Ipertrofia ventricolare sinistra con blocco di branca sinistra

La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra è maggiore nei pazienti con blocco di branca sinistra, quindi è importante poterla diagnosticare con l'elettrocardiogramma.

Alcuni autori hanno dimostrato che i criteri di voltaggio sono ugualmente validi in questa patologia come in pazienti con complessi QRS inferiori a 120 ms.

La presenza di criteri di dilatazione dell'atrio sinistro aumenterebbe le possibilità diagnostiche.^2 5