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Flutter atriale


Il flutter atriale è un'aritmia causata da un circuito di macro-rientro negli atri (più frequente nell'atrio destro), che si perpetua circolarmente all'interno dell'atrio.

Durante il flutter, la stimolazione atriale si verifica con frequenze molto alte, tra 240 e 350 bpm, ma, come in altre tachicardie sopraventricolari, la frequenza cardiaca (frequenza ventricolare) è generalmente più bassa perché il nodo atrioventricolare non ha solitamente la capacità di guidare gli impulsi verso il ventricolo con frequenze così alte.

I pazienti con flutter atriale hanno un rischio di eventi tromboembolici simili ai pazienti con fibrillazione atriale, in particolare eventi cerebrali. Questo rischio deve essere calcolato in tutti i pazienti con flutter atriale e necessità di anticoagulanti orali 1 2.

Puoi calcolare il rischio di ictus nei pazienti con flutter atriale con il nostro calcolatore di CHA2DS2-VASc score.

Elettrocardiogramma di flutter atriale

Possiamo distinguere il flutter atriale nell'elettrocardiogramma essendo una tachicardia ritmica con frequenze cardiache vicine ai valori di divisione di 300 bpm, il più frequente nei pazienti senza trattamento è a 150 bpm (conduzione AV 2:1).

Non ci sono onde P, ma si osservano onde auricolari a dente di sega (chiamate onde F, dal flutter) con frequenze intorno a 300 bpm.

Il QRS è stretto a meno che il paziente presenta un blocco di branca o conduzione aberrante.

In alcuni casi può avere una conduzione variabile ed essere aritmico, potendo essere confuso con la fibrillazione atriale. La presenza di onde a "dente di sega" è ciò che consente di effettuare la diagnosi.

Onde "a dente di sega" (onde F)

Sono le onde del flutter atriale, in particolare è molto riconoscibile nel flutter tipico (vedi sotto).

Sono chiamate "a dente di sega" dalla morfologia che presentano nelle derivazioni, che sono prevalentemente negative.

In queste derivazioni, vi è un lento inizio discendente, seguito da una rapida fase discendente che passa ad una rapida ascesa, terminando sopra la linea isoelettrica collegata all'inizio della successiva onda F (generazione o picco del dente di sega) 3.

Di solito si vede tra l'onda T e il prossimo complesso QRS. Provoca anche ondulazioni dei segmenti isoelettrici, facilitando la diagnosi ad alte frequenze cardiache.

Caratteristiche dell'elettrocardiogramma del flutter atriale

  • Ritmo con frequenza cardiaca intorno a divisori di 300 (150 bpm, 100 bpm, 75 bpm).
  • Assenza di onde P.
  • Onde F "a dente di sega" con frequenza intorno a 300 bpm.
  • Complessi QRS simili a quello dell'ECG normale accettano l’anomalia.

Varietà del flutter atriale:

Flutter atriale tipico

È il flutter atriale più frequente. È prodotto da un macrocircuito di rientro nell'atrio destro, dove lo stimolo lo percorre in modo circolare.

Il flutter atriale tipico è facilmente riconoscibile nell'elettrocardiogramma dalle sue onde F ben definite, osservando le derivazioni inferiori possiamo determinare la direzione dello stimolo e classificarlo come antiorario o orario.

Flutter tipico comune o antiorario

Lo stimolo si propaga verso l’alto lungo il setto interatriale verso il tetto dell'atrio destro, scende attraverso la faccia anterolaterale e completa il circuito passando tra l'anello tricuspidale e la vena cava inferiore (istmo cavo-tricuspidale) o raggiungendo di nuovo il setto 2.

Possiamo diagnosticarlo sull'elettrocardiogramma presentando onde F ben definite, che sono negative nelle derivazioni inferiori (D2, D3 e aVF).

Flutter Atriale Tipico Comune o Antiorario

Flutter atriale tipico comune:
Ritmo regolare a 100 bpm con onde F negative nelle derivazioni inferiori.

Flutter tipico non comune o orario

Nel 90% dei pazienti con flutter tipico, lo stimolo circola nella direzione precedentemente descritta, ma fino al 10% lo stimolo percorre queste strutture nella direzione opposta, cioè nella direzione oraria.

Nell'elettrocardiogramma osserviamo onde F ben definite, che sono positive nelle derivazioni inferiori (D2, D3 e aVF).

Flutter atriale atipico

È meno frequente del flutter tipico e, sebbene sia anche generato da un meccanismo di macro-rientro, è prodotto in strutture diverse da quelle descritte nel flutter tipico.

Flutter Atriale Atipico

Flutter atriale atipico:
Ritmo regolare a 100 bpm con piccole onde F che ricordano le onde P, senza la morfologia delle "onde a dente di sega".

Il flutter atipico ha origini meno definite, a volte secondarie a precedenti interventi cardiaci o precedenti processi di ablazione atriale.

Nell'elettrocardiogramma è più difficile classificarlo, dato che la frequenza cardiaca è più variabile e non si osservano nitidamente le onde F.


Trattamento del flutter atriale

Il trattamento farmacologico per cardiovertire il flutter atriale al ritmo sinusale è inefficace.

Inoltre, gli antiaritmici di classe I (procainamide, flecainida, propafenone) possono rallentare la frequenza del ciclo atriale e indurre una conduzione ventricolare atriale 1:1, causando frequenze ventricolari molto elevate (200 bpm o più), causando cliniche simili alla tachicardia ventricolare.

L'ibutilide è il farmaco con maggiore efficacia per ripristinare flutter atriale, fino al 80% dei casi, ma è a rischio fino al 4% di torsione di punta e 4,9% di tachicardia ventricolare monomorfica, quindi è necessario per monitorare al paziente durante la sua somministrazione 4.

Il trattamento più efficace del flutter atriale è la cardioversione elettrica, sebbene negli episodi acuti venga solitamente utilizzato solo in pazienti con instabilità emodinamica.

In pazienti acuti e stabili, può essere scelto un trattamento di controllo della frequenza cardiaca con beta-bloccanti o verapamil.

Il trattamento definitivo del tipico flutter atriale è l'ablazione del catetere dell'istmo cavo-tricuspidale. È una procedura che provoca un'interruzione del ciclo del macro-rientro e che presenta alti tassi di efficienza e poche complicazioni.

Flutter atriale e anticoagulazione

Il rischio di ictus associato al flutter atriale è leggermente inferiore a quello osservato nella fibrillazione atriale 1 2.

Ancora, il trattamento è raccomandato con anticoagulante cronicamente seguendo le stesse linee guida come nei pazienti con fibrillazione atriale.

Sul nostro sito abbiamo un calcolatore di CHA2DS2-VASc score che consente agli utenti di valutare la necessità di una terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale.

Dopo l'ablazione del catetere, l'anticoagulazione può essere interrotta a 4-6 settimane se il paziente continua con il ritmo sinusale.

Riferimenti

  • 1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.
  • 2. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014:129:00-00. doi: 10.1161/CIR.0000000000000041.
  • 3. García-Cosío F, Pastor A, Núñez A. Clinical Approach to Atrial Tachycardia and Atrial Flutter From an Understanding of the Mechanisms. Electrophysiology Based on Anatomy. Rev Esp Cardiol. 2012;65:363-75. doi 10.1016/j.rec.2011.11.013.
  • 4. Nair M, George LK, Koshy SKG. Safety and Efficacy of Ibutilide in Cardioversion of Atrial Flutter and Fibrillation. J Am Board Fam Med January-February 2011 vol. 24 no. 1 86-92. doi: 10.3122/jabfm.2011.01.080096

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