Valutazione del tratto ST

Tratto ST normale

Il tratto o segmento ST, in condizioni normali, è piatto o isoelettrico, sebbene possa presentare piccole variazioni inferiori a 0,5 mm.

Per valutare il suo spostamento, viene utilizzato come riferimento il segmento tra l'onda T del battito precedente e l'onda P del battito analizzato (segmento TP precedente); nel caso in cui non sia isoelettrico, viene utilizzato il segmento PR (vedi le differenze tra intervallo e segmento) del battito.

Sopraslivellamento o sottoslivellamento del tratto ST entro la norma

In alcuni casi, si possono osservare variazioni del segmento ST senza che ciò implichi un’alterazione cardiologica.

Sopraslivellamento del tratto ST entro la norma:

Nelle persone sane si può osservare un leggero sopraslivellamento del tratto ST (da 1 a 1,5 mm), leggermente convesso, con normale morfologia, nelle derivazioni precordiali destre.

Nella vagotonia e nella ripolarizzazione precoce può esserci un sopraslivellamento del tratto ST da 1 a 3 mm, convesso, specialmente nelle derivazioni precordiali.

Sottoslivellamento del tratto ST entro la norma:

Di solito osservato durante lo sforzo fisico, presenta una rapida elevazione attraverso la linea isoelettrica.

Alterazioni del tratto ST nella cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica è la causa più frequente di anomalie del segmento ST.

Quando una regione del cuore soffre di ischemia persistente, viene generata un'immagine di lesione nell'ECG, con variazione del segmento ST, sia esso un sopraslivellamento o un sottoslivellamento, a seconda del grado di occlusione dell'arteria coronarica (vedi sindromi coronariche acute).

Sopraslivellamento del tratto ST nella cardiopatia ischemica

Il sopraslivellamento acuto del segmento ST nell'elettrocardiogramma è uno dei primi segni di infarto miocardico ed è generalmente correlato all'occlusione acuta e totale di un'arteria coronaria.

Per fare la diagnosi di infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (in inglese STEMI), tale elevazione deve essere persistente e in almeno due derivazioni contigue.

Elettrocardiogramma con sopraslivellamento del tratto ST.

Sottoslivellamento di ST nella cardiopatia ischemica

Il sottoslivellamento del tratto ST in forma acuta è un segno di danno miocardico, così come il sopraslivellamento.

In genere è correlato all’occlusione parziale di un'arteria coronarica (vedi NSTE-ACS). Come nel sopraslivellamento, il sottoslivellamento del tratto ST deve essere presente in almeno due derivazioni contigue.

Può essere transitorio (nell’angina pectoris) o persistente, ed è un segno di alterazione durante lo stress test. Appare anche come un'immagine speculare in derivazioni non colpite da un infarto con sopraslivellamento del tratto ST.

Elettrocardiogramma con sottoslivellamento del tratto ST.

Immagini speculari

Durante un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), ci sono derivazioni con sopraslivellamento e derivazioni con sottoslivellamento del tratto ST nello stesso ECG: questo è un esempio di immagini speculari.

Le derivazioni che presentano un sottoslivellamento del tratto ST sono derivazioni non influenzate dall'occlusione coronarica, ma riproducono solo il sopraslivellamento del tratto ST come se fossero di fronte a uno specchio, da qui prendono il nome di immagini speculari.

È importante notare che in un elettrocardiogramma che presenta derivazioni con sopraslivellamento e sottoslivellamento del tratto ST, le derivazioni con sopraslivellamento del tratto ST sono quelle che riflettono il danno miocardico, quindi sono quelle che segnano la posizione e l'estensione dell'infarto.

Sopraslivellamento del tratto ST in derivazioni inferiori (D2) con sottoslivellamento del tratto ST speculare in derivazioni laterali (D1)

Altre cause del sopraslivellamento del segmento ST

• Ripolarizzazione precoce: sopraslivellamento concavo del tratto ST con presenza dell'onda J o riempimento finale del QRS (vedi ripolarizzazione precoce).
• Pericardite acuta: nella sua fase iniziale, può avere un sopraslivellamento concavo del tratto ST, in quasi tutte le derivazioni (tranne in aVR), con sottoslivellamento generalizzato del tratto PR (vedi pericardite acuta).
• Iperkaliemia: il sopraslivellamento è generalmente lieve ed è accompagnato da un'onda T alta e a picco che è la più frequente (vedi iperkaliemia).
• Aneurisma ventricolare: si osserva come un sopraslivellamento del tratto ST che persiste settimane dopo un infarto.
• Cause secondarie ai cambiamenti nella ripolarizzazione:
  • Blocchi di branca.
  • Pacemaker elettrico.
  • Sindrome di Wolff-Parkinson-White.
• Ipotermia.
• Sindrome di Brugada: sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre (V1-V3) maggiore di 2 mm (tranne nel modello di tipo 3) con una morfologia caratteristica (vedi sindrome di Brugada).

Altre cause del sottoslivellamento del segmento ST

• Impregnazione con digossina: sottoslivellamento concavo del tratto ST, dall'aspetto “scavato” (veddi digossina nell'ECG).
• Ipokaliemia: nell'ipokaliemia moderata o grave c'è un sottoslivellamento del tratto ST accompagnato da un'onda T piatta o negativa e un aumento dell'ampiezza dell'onda U (vedi ipokaliemia).
• Ipertrofia ventricolare sinistra: è comune trovare sottoslivellamento asimmetrico del tratto ST, con un sottoslivellamento iniziale lento e onde T negative nelle derivazioni laterali (vedi ipertrofia ventricolare sinistra).
• Prolasso mitralico: l'ECG è di solito normale, ma il sottoslivellamento del tratto ST e le onde T negative possono manifestarsi nelle derivazioni inferiori.
• Durante o dopo la tachicardia parossistica: si osservano un sottoslivellamento del tratto ST e onde T negative che si correggono nella maggior parte dei casi quando cessa la tachicardia.
• Cause secondarie ai cambiamenti nella ripolarizzazione:
  • Blocchi di branca.
  • Pacemaker elettrico.
  • Sindrome di Wolff-Parkinson-White.
• Sforzo fisico: durante l'ergometria, si può osservare il sottoslivellamento del tratto ST con pendenza crescente, e questa è una constatazione nella norma. Si possono anche osservare falsi positivi (sottoslivellamento del tratto ST con pendenza orizzontale o decrescente), specialmente nelle donne e negli anziani senza patologie coronariche quando si esegue un'angiografia.