L'ipertrofia ventricolare destra (IVD) è l'ispessimento delle pareti del ventricolo destro secondario a un sovraccarico pressorio cronico.
L'IVD può essere causata da diverse patologie che aumentano il precarico del ventricolo destro e si associa a una morbilità e mortalità significativa.1
Esistono vari criteri elettrocardiografici per rilevare l'IVD,2 3 i quali possono offrire un metodo di screening non invasivo, ben tollerato ed economico. Tuttavia, questi criteri hanno una accuratezza incerta in pazienti senza una pregressa storia di patologia cardiovascolare.1
L'ipertrofia ventricolare destra causa uno spostamento del vettore del QRS verso destra e anteriormente. Provoca frequentemente anche un ritardo nel picco dell'onda R nelle derivazioni precordiali destre.3
Tuttavia, spesso è necessario un grado considerevole di IVD per modificare l'equilibrio dei vettori ventricolari, poiché l'attivazione del ventricolo sinistro domina l'equilibrio in un cuore normale e ancor più nei casi di ipertrofia ventricolare sinistra. Per questo motivo, è lecito attendersi che la capacità dell'ECG di rilevare l'IVD sia bassa.3
Dal punto di vista elettrocardiografico, l'IVD è stata frequentemente classificata, soprattutto nelle cardiopatie congenite, in base a due pattern ECG.2 3
Un pattern consiste in onde R alte e predominanti (morfologia Rs, R o Qr) nelle derivazioni precordiali destre (pattern tipico di IVD), suggerendo un sovraccarico pressorio. Il secondo pattern consiste in un blocco di branca destra incompleto, che suggerisce un sovraccarico di volume.3
Il pattern tipico di ipertrofia ventricolare destra è un'immagine speculare del pattern di ipertrofia ventricolare sinistra.
Le alterazioni elettrocardiografiche includono deviazione assiale destra, onde R alte nelle derivazioni precordiali destre (V1-V2), onde S profonde nelle derivazioni precordiali sinistre (V5-V6) e un lieve aumento della durata del complesso QRS.2
Questo pattern è caratteristico dei pazienti con stenosi polmonare congenita o tetralogia di Fallot, ma anche in pazienti con ipertensione polmonare primaria e in altre patologie nelle quali la massa del ventricolo destro tende ad approssimarsi o eccedere la massa del ventricolo sinistro.2
Il blocco incompleto di branca destra, che si osserva come un pattern rSR' nelle derivazioni precordiali destre, è attribuito a un ritardo nell'attivazione del tratto di efflusso del ventricolo destro ipertrofico.
Questo pattern è più frequentemente causato da fattori diversi dall'ipertrofia ventricolare destra (IVD).
Può indicare ipertrofia, dilatazione o sovraccarico del ventricolo destro, in particolare nelle patologie della valvola mitrale con ipertensione polmonare e nella comunicazione interatriale.
Nei pazienti con stenosi polmonare isolata, il voltaggio dell'onda R’ si correla con la severità della stenosi.
Entrambi i pattern si associano a deviazione assiale destra.
Entrambi si associano anche a sottoslivellamento del tratto ST e inversione dell'onda T nelle derivazioni precordiali destre; in analogia con l'ipertrofia ventricolare sinistra, tali alterazioni sono più propriamente definite alterazioni secondarie ST-T piuttosto che "strain".3
Ipertrofia ventricolare destra:
Pattern di blocco incompleto di branca destra, deviazione assiale destra (117º), sottoslivellamento del tratto ST e onde T negative da V1 a V5. Onde P polmonari.
La deviazione assiale destra e le forze anteriori prominenti nelle derivazioni precordiali destre devono essere presenti per porre diagnosi elettrocardiografica di IVD nella maggior parte dei casi.
D'altra parte, questi reperti possono essere provocati da cause diverse dall'IVD, incluse frequentemente varianti della norma..3
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) provoca frequentemente pattern caratteristici all'ECG che riflettono principalmente l'appiattimento del diaframma dovuto all'aumentato volume polmonare.
Questi pattern includono basso voltaggio nelle derivazioni degli arti, deviazione assiale destra, in alto o indeterminato, deviazione a destra dell'asse dell'onda P (maggiore di 60º); onde S persistenti in tutte le derivazioni precordiali; basso voltaggio dell'onda R in V6.
Pertanto, in presenza del pattern elettrocardiografico di BPCO, l'ECG è suggestivo di ipertrofia ventricolare destra solamente se l'ampiezza dell'onda R in V1 è relativamente incrementata.
I neonati presentano una fisiologica preponderanza del ventricolo destro con onde R prominenti nelle derivazioni precordiali destre e onde S nelle derivazioni precordiali laterali (vedi elettrocardiogramma pediatrico e cambiamenti circolatori dopo la nascita).
Pertanto, quando un ECG viene interpretato come ipertrofia ventricolare destra in questa fascia d'età, il messaggio che deve essere trasmesso è che il pattern di ipertrofia è anomalo, differente rispetto a quello dei pazienti normali della stessa età.3
Sebbene la sensibilità dei criteri elettrocardiografici per l'ipertrofia ventricolare destra sia generalmente bassa, alcuni criteri hanno un'alta specificità e possono essere utilizzati per progredire negli schemi diagnostici.
La maggiore accuratezza dei criteri si riscontra nelle cardiopatie congenite, con un'accuratezza intermedia nelle cardiopatie acquisite e nell'ipertensione polmonare negli adulti. L'accuratezza più bassa si osserva nelle pneumopatie croniche.3
Sono stati proposti molti criteri derivati dall'ampiezza delle onde R e S nelle derivazioni I, V1 e V6, e dalla durata del picco dell'onda R nella derivazione V1.
Criteri di IVD all'ECG | |
| Onda R elevata in V1 | >6mm |
| Rapporto R/S in V1 aumentato | >1.0 |
| Onda S profonda in V5 | >10 mm |
| Onda S profonda in V6 | >3 mm |
| Onda R elevata in aVR | >4 mm |
| Onda S piccola in V1 | <2 mm |
| Onde R piccole in V5 y V6 | <3 mm |
| Rapporto R/S ridotto in V5 | <0.75 |
| Rapporto R/S ridotto in V6 | <0.4 |
| Rapporto R/S in V5 ridotto rispetto a R/S in V1 V1 | <0.04 |
| (R 1 + S III) – (S I + R III) | <15 mm |
| Max R V1,2 + max S I, aVL–S V1 | >6 mm |
| R V1 + S V5,6 | >10.5 mm |
| Picco dell'onda R in V1 (durata del QRS <0.12 s) | >0.035 s |
| Complesso QR in V1 | Presente |
| Criteri Secondari | |
| Pattern rsR' in V1 (durata del QRS > 0.12 s) | Presente |
| Onda S >R in I, II, III | Presente |
| Onda S in I y Q en III | Presente |
| Rapporto R/S in V1 > rapporto R/S in V3,4 | Presente |
| Onda | Presente |
| Ampiezza dell'onda P in II | >2.5 mm |
Tratto da Hancock EW, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V.3
